Приказ Минфина РФ № 184н от 22.12.2011
Проход по ссылкам навигацииНормативная база Приказ Минфина РФ № 184н от 22.12.2011
Войти
Яндекс.Метрика
«...и познаете истину, и истина сделает вас свободными»
(от Иоанна, 8:32)

Внимание!!! Проводится модернизация сайта. Возможна нестабильная работа. Приносим свои извинения.

Задать ?

Приказ Минфина РФ от 22 декабря 2011 г. N 184н "Об утверждении форм документов, используемых при регистрации объектов налогообложения налогом на игорный бизнес"

В соответствии с пунктом 2 статьи 366 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2002, N 52, ст. 5138; 2004, N 27, ст. 2713; 2006, N 31, ст. 3436; 2011, N 47, ст. 6609) приказываю:

Задать ?

1. Утвердить:

форму заявления о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес согласно приложению N 1 к настоящему приказу;

форму свидетельства о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес согласно приложению N 2 к настоящему приказу.

Задать ?

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства финансов Российской Федерации от 24 января 2005 г. N 7н "Об утверждении формы свидетельства о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес и приложения к свидетельству о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 февраля 2005 г., регистрационный номер 6332; Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2005, N 9);

приказ Министерства финансов Российской Федерации от 24 января 2005 г. N 8н "Об утверждении формы заявления о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 февраля 2005 г., регистрационный номер 6333; Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2005, N 9).

Задать ?

3. Установить, что настоящий приказ вступает в силу не ранее чем по истечении одного месяца со дня его официального опубликования и не ранее 1-го числа очередного налогового периода по налогу на игорный бизнес.

Задать ?

Министр

А.Г. Силуанов

Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 февраля 2012 г.

Регистрационный N 23350

Задать ?

См. форму в WS-Exsel

Приложение N 1 к приказу Минфина РФ от 22 декабря 2011 г. N 184н

┌─┐ штрих-код ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘           └─┘    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    1240 1017            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                     КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │0│0│1│
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘
                                        ЗАЯВЛЕНИЕ                                            Код по КНД 1110008
                    о регистрации объекта (объектов) налогообложения                        код налогового ┌─┬─┬─┬─┐
                                налогом на игорный бизнес                                           органа │ │ │ │ │
                                                                                                           └─┴─┴─┴─┘
В соответствии с пунктом 2 статьи 366 Налогового кодекса Российской Федерации и наличием
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
лицензии*(1)   N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      дата выдачи  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
разрешения*(2) N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      дата выдачи  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                         (полное наименование организации)
просит зарегистрировать объекты налогообложения налогом на игорный бизнес согласно приложению к настоящему заявлению
                                     ┌─┬─┬─┐                                                 ┌─┬─┬─┐
Приложение к заявлению составлено на │ │ │ │ страницах с приложением копий документов*(3) на │ │ │ │ листах.
                                     └─┴─┴─┘                                                 └─┴─┴─┘
────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────
 Достоверность и полноту сведений, указанных    │   Заполняется работником налогового органа
    в настоящем заявлении, подтверждаю:         │      Сведения о представлении заявления
                                                │
 ┌─┐ 3 - руководитель организации               │                                     ┌─┬─┐
 │ │ 4 - представитель организации*(3)          │ Данное заявление представлено (код) │ │ │
 └─┘                                            │                                     └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │                  ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │с приложением на  │ │ │ │  страницах
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │                  └─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │                                  ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │с приложением копий документов на │ │ │ │ листах
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │                                  └─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │
    (фамилия, имя, отчество полностью)          │
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
ИНН*(4)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │Дата представления       │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │заявления                └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                │                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона                      │Зарегистрировано    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                │      за N          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │
                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐     │
_____________________ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │     │
    (подпись)         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     │
                            (дата)              │
         Наименование документа,                │
подтверждающего полномочия представителя        │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │   _________________        _________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │    (фамилия, И.О.)              (подпись)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                 Сведения о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес:
Регистрацию осуществил:
_______________________________________     _______________________________________     ____________________________
               (должность)                              (фамилия, И.О.)                          (подпись)
*(1) Номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в
букмекерских конторах и тотализаторах.
*(2) Номер и дата выдачи разрешения на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной
зоне.
*(3) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
*(4) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о
постановке на учет физического лица в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и
использующих ИНН наряду с персональными данными.
┌─┐                                                                                                                 ┌─┐
└─┘                                                                                                                 └─┘
Задать ?
┌─┐ штрих-код ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                                   Приложение к заявлению
└─┘           └─┘    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                         о регистрации объекта (объектов)
    1240 1024            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                налогообложения налогом на игорный бизнес
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                     КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘
Сведения об игровых столах:*                                                                                    лист А
                                                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐
Адрес места установки игровых столов                         Почтовый индекс  │ │ │ │ │ │ │         Код региона  │ │ │
                                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект,   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок и т.д.)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер дома         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       Номер корпуса   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(владения)         │ │ │ │ │ │ │ │ │       (строения)      │ │ │ │ │ │ │ │ │   Номер офиса   │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                            ┌─┬─┬─┬─┐
Итого игровых столов***     │ │ │ │ │
                            └─┴─┴─┴─┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________________________
                                                                                      (подпись)
     * При наличии двух и более адресов мест установки игровых столов заполняется необходимое количество листов А.
     ** Указывается количество игровых полей на игровом столе и количество соответствующих игровых столов.
     *** В случае, если количество игровых столов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется
необходимое количество листов А с указанием общего количества игровых столов на первом из этих листов А.
┌─┐                                                                                                                 ┌─┐
└─┘                                                                                                                 └─┘
Задать ?
┌─┐ штрих-код ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                                   Приложение к заявлению
└─┘           └─┘    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                         о регистрации объекта (объектов)
    1240 1031            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                налогообложения налогом на игорный бизнес
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                     КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘
Сведения об игровых автоматах:*                                                                                 лист Б
                           ┌─┬─┬─┬─┐
Итого игровых автоматов**  │ │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┘                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐
Адрес места установки игровых автоматов                      Почтовый индекс  │ │ │ │ │ │ │         Код региона  │ │ │
                                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект,   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок и т.д.)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер дома         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       Номер корпуса   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(владения)         │ │ │ │ │ │ │ │ │       (строения)      │ │ │ │ │ │ │ │ │   Номер офиса   │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                             ┌─┬─┬─┬─┐
Количество игровых автоматов │ │ │ │ │
                             └─┴─┴─┴─┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________________________
                                                                                      (подпись)
     * При наличии двух и более адресов мест установки игровых автоматов заполняется необходимое количество
листов Б.
     ** В случае, если количество игровых автоматов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то
заполняется необходимое количество листов Б с указанием общего количества игровых  автоматов  на  первом  из
этих листов Б.
┌─┐                                                                                                                 ┌─┐
└─┘                                                                                                                 └─┘
Задать ?
┌─┐ штрих-код ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                                   Приложение к заявлению
└─┘           └─┘    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                         о регистрации объекта (объектов)
    1240 1048            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                налогообложения налогом на игорный бизнес
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                     КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘
                                                                                                              лист В
Сведения об объектах налогообложения: процессинговый центр тотализатора
(букмекерской конторы), пункт приема ставок тотализатора (букмекерской конторы):*
                                    ┌──┐                                      ┌─┬─┬─┬─┐
Код вида объекта налогообложения**  │  │                    Количество единиц │ │ │ │ │
                                    └──┘                                      └─┴─┴─┴─┘
                                                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┐
Адрес места нахождения объекта налогообложения                Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │    Код региона │ │ │
                                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект,   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок и т.д.)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер дома         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       Номер корпуса   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(владения)         │ │ │ │ │ │ │ │ │       (строения)      │ │ │ │ │ │ │ │ │   Номер офиса   │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                    ┌──┐                                      ┌─┬─┬─┬─┐
Код вида объекта налогообложения**  │  │                    Количество единиц │ │ │ │ │
                                    └──┘                                      └─┴─┴─┴─┘
                                                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┐
Адрес места нахождения объекта налогообложения                Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │    Код региона │ │ │
                                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект,   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок и т.д.)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер дома         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       Номер корпуса   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(владения)         │ │ │ │ │ │ │ │ │       (строения)      │ │ │ │ │ │ │ │ │   Номер офиса   │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                    ┌──┐                                      ┌─┬─┬─┬─┐
Код вида объекта налогообложения**  │  │                    Количество единиц │ │ │ │ │
                                    └──┘                                      └─┴─┴─┴─┘
                                                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┐
Адрес места нахождения объекта налогообложения                Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │    Код региона │ │ │
                                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект,   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок и т.д.)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер дома         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       Номер корпуса   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(владения)         │ │ │ │ │ │ │ │ │       (строения)      │ │ │ │ │ │ │ │ │   Номер офиса   │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________________________
                                                                                      (подпись)
     * В случае, если количество указанных видов объектов налогообложения составляет более трех, заполняется
необходимое количество листов В.
     ** Указывается: 1 - процессинговый центр тотализатора;
                     2 - процессинговый центр букмекерской конторы;
                     3 - пункт приема ставок тотализатора;
                     4 - пункт приема ставок букмекерской конторы.
┌─┐                                                                                                                 ┌─┐
└─┘                                                                                                                 └─┘
Задать ?

Приложение N 2 к приказу Минфина РФ от 22 декабря 2011 г. N 184н

                                                       Код по КНД 1120006
                                   Инспекция Федеральной налоговой службы
                                   ______________________________________
                                   (наименование и код налогового органа)
                                   ______________________________________
                                          (штамп налогового органа)
                            СВИДЕТЕЛЬСТВО*
         о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом
                           на игорный бизнес
               от _________________ 20___г. N____________
Настоящее свидетельство, выданное________________________________________
                               (полное наименование организации, ИНН/КПП,
_________________________________________________________________________
номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по организации
    и проведению азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах
________________________________________________________________________,
  (разрешения на осуществление деятельности по организации и проведению
                       азартных игр в игорной зоне)
подтверждает, что на основании заявления налогоплательщика  о регистрации
объекта   (объектов)   налогообложения   налогом   на   игорный   бизнес,
представленного в _______________________________________________________
                         (наименование и код налогового органа)
"_____" __________________ 20_____г., зарегистрированы следующие  объекты
налогообложения налогом на игорный бизнес:
                                игровые столы

N п/п

Место установки объекта налогообложения**

Количество единиц

1

2

3

   
   

Итого

 
                            игровые автоматы

N п/п

Место установки объекта налогообложения**

Заводской номер

Количество единиц

1

2

3

4

    
    

Итого

 
                  процессинговые центры тотализаторов

N п/п

Место нахождения объекта налогообложения**

Количество единиц

1

2

3

   
   

Итого

 
               процессинговые центры букмекерских контор

N п/п

Место нахождения объекта налогообложения**

Количество единиц

1

2

3

   
   

Итого

 
Задать ?
                   пункты приема ставок тотализаторов
Задать ?

N п/п

Место нахождения объекта налогообложения**

Количество единиц

1

2

3

   
   

Итого

 
Задать ?
                пункты приема ставок букмекерских контор
Задать ?

N п/п

Место нахождения объекта налогообложения**

Количество единиц

1

2

3

   
   

Итого

 
Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой службы
_______________________________________  ___________  ___________________
       (код налогового органа)            (подпись)   (фамилия, инициалы)
Задать ?
                                           М.П.
Задать ?
Свидетельство получено:
руководитель организации    _________________  __________________________
                                (подпись)          (фамилия, инициалы)
"_____"______________________ 20_____г.
представитель организации   _________________  __________________________
                                (подпись)          (фамилия, инициалы)
"_____"______________________ 20_____г.

* Если в заявлении о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес указано несколько объектов налогообложения, то в отношении этих объектов выдается одно свидетельство. Копия свидетельства хранится в налоговом органе.

В случае внесения в свидетельство о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес изменений на основании заявления налогоплательщика о регистрации изменений (уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес налогоплательщику выдается приложение к свидетельству.

** Указывается адрес места установки (места нахождения) объекта налогообложения: наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер офиса.

Задать ?
                                           Приложение
                         к свидетельству о регистрации объекта (объектов)
                            налогообложения налогом на игорный бизнес
                             от ___________________20____г. N_______,
                         выданному ______________________________________
                                      (полное наименование организации)
                         ________________________________________________
                         ________________________________________________
                                      (ИНН/КПП организации)
                         ________________________________________________
                         ________________________________________________
                          (номер и дата выдачи лицензии на осуществление
                        деятельности по организации и проведению азартных
                            игр в букмекерских конторах и тотализаторах,
                             номер и дата разрешения на осуществление
                        деятельности по организации и проведению азартных
                                       игр в игорной зоне)
На основании  заявления   налогоплательщика   о   регистрации   изменений
(уменьшений) количества объектов  налогообложения  налогом   на   игорный
бизнес, представленного в _______________________________________________
                             (наименование и код налогового органа)
"____" ___________________ 20___ г., подтверждается регистрация изменений
количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес  в  связи с
выбытием следующих объектов налогообложения:

N п/п

Наименование объектов налогообложения

Место установки (нахождения) объекта налогообложения*

Заводской номер

(для игровых автоматов)

Количество единиц

1

2

3

4

5

     
     
     

Итого

 
Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой службы
_______________________________________  ___________  ___________________
       (код налогового органа)            (подпись)   (фамилия, инициалы)
Задать ?
                                           М.П.
Задать ?
"_____"______________________ 20_____г.
Приложение к свидетельству получено:
руководитель организации    _________________  __________________________
                                (подпись)          (фамилия, инициалы)
"_____"______________________ 20_____г.
представитель организации   _________________  __________________________
                                (подпись)          (фамилия, инициалы)
"_____"______________________ 20_____г.

* Указывается адрес места установки (места нахождения) объекта налогообложения: наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер офиса.


 
Открыт на дату:

03.07.2022.

Свойства документа
Источник:Министерство Финансов РФ
Дата принятия:22.12.2011
№ документа:184н
Вид документа:Приказ