Приказ Минфина РФ от 22 декабря 2011 г. N 184н "Об утверждении форм документов, используемых при регистрации объектов налогообложения налогом на игорный бизнес"
В соответствии с пунктом 2 статьи 366 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2002, N 52, ст. 5138; 2004, N 27, ст. 2713; 2006, N 31, ст. 3436; 2011, N 47, ст. 6609) приказываю:
1. Утвердить:
форму заявления о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес согласно приложению N 1 к настоящему приказу;
форму свидетельства о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес согласно приложению N 2 к настоящему приказу.
2. Признать утратившими силу:
приказ Министерства финансов Российской Федерации от 24 января 2005 г. N 7н "Об утверждении формы свидетельства о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес и приложения к свидетельству о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 февраля 2005 г., регистрационный номер 6332; Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2005, N 9);
приказ Министерства финансов Российской Федерации от 24 января 2005 г. N 8н "Об утверждении формы заявления о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 февраля 2005 г., регистрационный номер 6333; Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2005, N 9).
3. Установить, что настоящий приказ вступает в силу не ранее чем по истечении одного месяца со дня его официального опубликования и не ранее 1-го числа очередного налогового периода по налогу на игорный бизнес.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 февраля 2012 г.
Регистрационный N 23350
См. форму в WS-Exsel
Приложение N 1 к приказу Минфина РФ от 22 декабря 2011 г. N 184н
┌─┐ штрих-код ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ └─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
1240 1017 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │0│0│1│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
ЗАЯВЛЕНИЕ Код по КНД 1110008
о регистрации объекта (объектов) налогообложения код налогового ┌─┬─┬─┬─┐
налогом на игорный бизнес органа │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
В соответствии с пунктом 2 статьи 366 Налогового кодекса Российской Федерации и наличием
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
лицензии*(1) N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ дата выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
разрешения*(2) N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ дата выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(полное наименование организации)
просит зарегистрировать объекты налогообложения налогом на игорный бизнес согласно приложению к настоящему заявлению
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Приложение к заявлению составлено на │ │ │ │ страницах с приложением копий документов*(3) на │ │ │ │ листах.
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────
Достоверность и полноту сведений, указанных │ Заполняется работником налогового органа
в настоящем заявлении, подтверждаю: │ Сведения о представлении заявления
│
┌─┐ 3 - руководитель организации │ ┌─┬─┐
│ │ 4 - представитель организации*(3) │ Данное заявление представлено (код) │ │ │
└─┘ │ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │с приложением на │ │ │ │ страницах
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │с приложением копий документов на │ │ │ │ листах
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
(фамилия, имя, отчество полностью) │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
ИНН*(4) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Дата представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона │Зарегистрировано │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ за N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
_____________________ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │
(подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
(дата) │
Наименование документа, │
подтверждающего полномочия представителя │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ _________________ _________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ (фамилия, И.О.) (подпись)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Сведения о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес:
Регистрацию осуществил:
_______________________________________ _______________________________________ ____________________________
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись)
*(1) Номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в
букмекерских конторах и тотализаторах.
*(2) Номер и дата выдачи разрешения на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной
зоне.
*(3) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
*(4) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о
постановке на учет физического лица в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и
использующих ИНН наряду с персональными данными.
┌─┐ ┌─┐
└─┘ └─┘
┌─┐ штрих-код ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Приложение к заявлению
└─┘ └─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о регистрации объекта (объектов)
1240 1024 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ налогообложения налогом на игорный бизнес
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
Сведения об игровых столах:* лист А
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Адрес места установки игровых столов Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок и т.д.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер дома ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер корпуса ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(владения) │ │ │ │ │ │ │ │ │ (строения) │ │ │ │ │ │ │ │ │ Номер офиса │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐
Итого игровых столов*** │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________________________
(подпись)
* При наличии двух и более адресов мест установки игровых столов заполняется необходимое количество листов А.
** Указывается количество игровых полей на игровом столе и количество соответствующих игровых столов.
*** В случае, если количество игровых столов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется
необходимое количество листов А с указанием общего количества игровых столов на первом из этих листов А.
┌─┐ ┌─┐
└─┘ └─┘
┌─┐ штрих-код ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Приложение к заявлению
└─┘ └─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о регистрации объекта (объектов)
1240 1031 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ налогообложения налогом на игорный бизнес
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
Сведения об игровых автоматах:* лист Б
┌─┬─┬─┬─┐
Итого игровых автоматов** │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Адрес места установки игровых автоматов Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок и т.д.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер дома ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер корпуса ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(владения) │ │ │ │ │ │ │ │ │ (строения) │ │ │ │ │ │ │ │ │ Номер офиса │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Заводской номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐
Количество игровых автоматов │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________________________
(подпись)
* При наличии двух и более адресов мест установки игровых автоматов заполняется необходимое количество
листов Б.
** В случае, если количество игровых автоматов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то
заполняется необходимое количество листов Б с указанием общего количества игровых автоматов на первом из
этих листов Б.
┌─┐ ┌─┐
└─┘ └─┘
┌─┐ штрих-код ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Приложение к заявлению
└─┘ └─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о регистрации объекта (объектов)
1240 1048 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ налогообложения налогом на игорный бизнес
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
лист В
Сведения об объектах налогообложения: процессинговый центр тотализатора
(букмекерской конторы), пункт приема ставок тотализатора (букмекерской конторы):*
┌──┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Код вида объекта налогообложения** │ │ Количество единиц │ │ │ │ │
└──┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Адрес места нахождения объекта налогообложения Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок и т.д.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер дома ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер корпуса ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(владения) │ │ │ │ │ │ │ │ │ (строения) │ │ │ │ │ │ │ │ │ Номер офиса │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Код вида объекта налогообложения** │ │ Количество единиц │ │ │ │ │
└──┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Адрес места нахождения объекта налогообложения Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок и т.д.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер дома ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер корпуса ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(владения) │ │ │ │ │ │ │ │ │ (строения) │ │ │ │ │ │ │ │ │ Номер офиса │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Код вида объекта налогообложения** │ │ Количество единиц │ │ │ │ │
└──┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Адрес места нахождения объекта налогообложения Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок и т.д.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер дома ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер корпуса ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(владения) │ │ │ │ │ │ │ │ │ (строения) │ │ │ │ │ │ │ │ │ Номер офиса │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________________________
(подпись)
* В случае, если количество указанных видов объектов налогообложения составляет более трех, заполняется
необходимое количество листов В.
** Указывается: 1 - процессинговый центр тотализатора;
2 - процессинговый центр букмекерской конторы;
3 - пункт приема ставок тотализатора;
4 - пункт приема ставок букмекерской конторы.
┌─┐ ┌─┐
└─┘ └─┘
Приложение N 2 к приказу Минфина РФ от 22 декабря 2011 г. N 184н
Код по КНД 1120006
Инспекция Федеральной налоговой службы
______________________________________
(наименование и код налогового органа)
______________________________________
(штамп налогового органа)
СВИДЕТЕЛЬСТВО*
о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом
на игорный бизнес
от _________________ 20___г. N____________
Настоящее свидетельство, выданное________________________________________
(полное наименование организации, ИНН/КПП,
_________________________________________________________________________
номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по организации
и проведению азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах
________________________________________________________________________,
(разрешения на осуществление деятельности по организации и проведению
азартных игр в игорной зоне)
подтверждает, что на основании заявления налогоплательщика о регистрации
объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес,
представленного в _______________________________________________________
(наименование и код налогового органа)
"_____" __________________ 20_____г., зарегистрированы следующие объекты
налогообложения налогом на игорный бизнес:
игровые столы
N п/п | Место установки объекта налогообложения** | Количество единиц |
|---|
1 | 2 | 3 |
| | | |
| | | |
Итого | |
игровые автоматы
N п/п | Место установки объекта налогообложения** | Заводской номер | Количество единиц |
|---|
1 | 2 | 3 | 4 |
| | | | |
| | | | |
Итого | |
процессинговые центры тотализаторов
N п/п | Место нахождения объекта налогообложения** | Количество единиц |
|---|
1 | 2 | 3 |
| | | |
| | | |
Итого | |
процессинговые центры букмекерских контор
N п/п | Место нахождения объекта налогообложения** | Количество единиц |
|---|
1 | 2 | 3 |
| | | |
| | | |
Итого | |
пункты приема ставок тотализаторов
N п/п | Место нахождения объекта налогообложения** | Количество единиц |
|---|
1 | 2 | 3 |
| | | |
| | | |
Итого | |
пункты приема ставок букмекерских контор
N п/п | Место нахождения объекта налогообложения** | Количество единиц |
|---|
1 | 2 | 3 |
| | | |
| | | |
Итого | |
Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой службы
_______________________________________ ___________ ___________________
(код налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)
Свидетельство получено:
руководитель организации _________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"_____"______________________ 20_____г.
представитель организации _________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"_____"______________________ 20_____г.
* Если в заявлении о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес указано несколько объектов налогообложения, то в отношении этих объектов выдается одно свидетельство. Копия свидетельства хранится в налоговом органе.
В случае внесения в свидетельство о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес изменений на основании заявления налогоплательщика о регистрации изменений (уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес налогоплательщику выдается приложение к свидетельству.
** Указывается адрес места установки (места нахождения) объекта налогообложения: наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер офиса.
Приложение
к свидетельству о регистрации объекта (объектов)
налогообложения налогом на игорный бизнес
от ___________________20____г. N_______,
выданному ______________________________________
(полное наименование организации)
________________________________________________
________________________________________________
(ИНН/КПП организации)
________________________________________________
________________________________________________
(номер и дата выдачи лицензии на осуществление
деятельности по организации и проведению азартных
игр в букмекерских конторах и тотализаторах,
номер и дата разрешения на осуществление
деятельности по организации и проведению азартных
игр в игорной зоне)
На основании заявления налогоплательщика о регистрации изменений
(уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный
бизнес, представленного в _______________________________________________
(наименование и код налогового органа)
"____" ___________________ 20___ г., подтверждается регистрация изменений
количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес в связи с
выбытием следующих объектов налогообложения:
N п/п | Наименование объектов налогообложения | Место установки (нахождения) объекта налогообложения* | Заводской номер (для игровых автоматов) | Количество единиц |
|---|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Итого | |
Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой службы
_______________________________________ ___________ ___________________
(код налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)
"_____"______________________ 20_____г.
Приложение к свидетельству получено:
руководитель организации _________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"_____"______________________ 20_____г.
представитель организации _________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"_____"______________________ 20_____г.
* Указывается адрес места установки (места нахождения) объекта налогообложения: наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер офиса.
