Приказ ФНС РФ № БГ-3-23/13 от 15.01.2002
Проход по ссылкам навигацииНормативная база Приказ ФНС РФ № БГ-3-23/13 от 15.01.2002
Войти
Яндекс.Метрика
«...и познаете истину, и истина сделает вас свободными»
(от Иоанна, 8:32)

Внимание!!! Проводится модернизация сайта. Возможна нестабильная работа. Приносим свои извинения.

Задать ?

Приказ МНС РФ от 15 января 2002 г. N БГ-3-23/13 "Об утверждении форм заявлений иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных у источника выплаты в Российской Федерации"

В целях реализации положений статьи 312 главы 25 "Налог на прибыль организаций" части второй Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33 (часть I), ст. 3413) приказываю:

Задать ?

1. Утвердить форму N 1011DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов)" (приложение N 1) и форму N 1012DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации" (приложение N 2).

Задать ?

2. Управлениям Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по субъектам Российской Федерации довести данный приказ до нижестоящих налоговых органов и до налогоплательщиков и обеспечить в практической работе применение форм Заявлений, утвержденных настоящим приказом.

Задать ?

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Российской Федерации по налогам и сборам В.В.Гусева.

Задать ?

Министр Российской Федерации по налогам и сборам

Г.Букаев

Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 марта 2002 г.

Регистрационный N 3281

Задать ?

См форму в MS-Exsel

Приложение 1

к приказу МНС РФ

от 15 января 2002 г. N БГ-23/13

(с изменениями от 21 октября 2008 г.)

Задать ?

Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов)

Исключена.

Задать ?
                                                            ┌──┬──┬──┬──┐
В налоговый орган Российской Федерации____________________ N│  │  │  │  │
                                                            └──┴──┴──┴──┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и_______________________________________________
┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
Форма 1011DT(2002) │               Заявление                │за        │
│    МНС России     │иностранной организации на возврат сумм │     ┌──┐ │
│                   │    налогов, удержанных с доходов от    │200  │  │ │
│                   │источников в Российской Федерации       │     └──┘ │
│                   │    (кроме дивидендов и процентов)      │          │
├───────────────────┴────────────────────────────────────────┴──────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
1. Иностранное лицо                                                    │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│             │        ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│             │ Страна │                                │  Код* │  │  │ │
│             │        └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ИНН в стране │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  │
│регистрации  ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                  │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное       ││                                                      │ │
│наименование,││                                                      │ │
│адрес,       ││                                                      │ │
│телефон      │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                    │
│    ИНН      ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                    │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                    │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
3. Сведения о доходе                                                   │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────┐        ┌──┬──┐ │
│Вид дохода   ││                                       │ Номер**│  │  │ │
│             │└───────────────────────────────────────┘        └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │                  ┌────────────────────────────────────┐ │
│             │ Наименование     │                                    │ │
│Лицо,        │                  └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее│                  ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход        │ Полный адрес     │                                    │ │
│             │                  └────────────────────────────────────┘ │
│             │          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│             │ ИНН      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│             │          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │          ┌────────────────────┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│   Договор   │    Номер │                    │ Дата│  │  │  │  │  │  │ │
│             │          └────────────────────┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├─────────────┴─────────┬──────────────────────────────┬────────────────┤
│                       │                              │                │
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │ Код валюты*    │
│  удержания налога (в  ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                │
│                       │                              │  ┌──┬──┬──┐    │
│                       │Дата        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │  │  │  │  │    │
│                       │начисления  │ │ │ │ │ │ │     │  └──┴──┴──┘    │
│                       │дохода      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┤                │
│  Сумма удержанного    │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│        налога         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────┤
│Сумма налога,          │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию   ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│  │  │ │
│по Соглашению          │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └──┴──┘ │
├───────────────────────┴───────────────────────┬───────────────────────┘
│                                               │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Общая сумма налога, подлежащая возврату        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                                               │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└───────────────────────────────────────────────┘
     Приложение на_______страницах
*  - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
     экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002)                                                  Стр.2
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
4. Банк получателя платежа                                             │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│             │        ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│             │ Страна │                                │  Код  │  │  │ │
│             │        └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│Номер счета  ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявляю, что:                                                          │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации;                                                             │
│-  на  дату  начисления,  указанную  в  разделе  3  Заявления,  имелось│
│фактическое право на получение этих доходов.                           │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │Печать  │                                   │Должность│
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Имя      │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌────────────┐        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐     │
││               │        │            │ Подпись│  │  │  │  │  │  │Дата │
││               │        └────────────┘        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘     │
││               │                                                      │
││               │                                                      │
│└───────────────┘                                                      │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
5.   Заполняется   уполномоченным   налоговым   органом    иностранного
государства                                                            │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________│
│_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в│
│_______________________________________________________________________│
│                           название страны                             │
│в  смысле  Соглашения  об  избежании  двойного  налогообложения   между│
│СССР/Российской Федерацией и __________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│                           название страны                             │
│                                                                       │
│Заявленные доходы┌──┐                                                  │
│         подлежат│  │ налогообложению в стране постоянного             │
│                 └──┘                          ┌─┐                     │
│                 ┌──┐ местопребывания (отметить│Х│)                    │
│      не подлежат│  │                          └─┘                     │
│                 └──┘                                                  │
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │Печать  │                               │Дата и место │
││               │        │                               │заполнения   │
││               │        └───────────────────────────────┘             │
││               │        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │        │                               │Подпись      │
││               │        └───────────────────────────────┘             │
│└───────────────┘                                                      │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации                  │
├──────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤
│Подлежит возврату │                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │
├──────────────────┘  Сумма цифрами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │
│                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │
│               ┌──────────────────────────────────────────────────────┐│
│Сумма прописью │                                                      ││
│               └──────────────────────────────────────────────────────┘│
│                                                        ┌─────────────┐│
│ Начальник/Зам.                                   Печать│             ││
│ начальника налогового                                  │             ││
│  органа                                                │             ││
│┌──────────────────────┐          ┌──────────┐          │             ││
││                      │Подпись   │          │Дата      │             ││
│└──────────────────────┘          └──────────┘          │             ││
├────────────────────────────────────────────────────────│             ││
│Возврат произведен            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │             ││
│                         Сумма│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             ││
│                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │             ││
│Подпись должностного лица      Дата                     └─────────────┘│
│┌───────────────────────────┐  ┌────────────┐                          │
││                           │  │            │                          │
│└───────────────────────────┘  └────────────┘                          │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Задать ?
Заявителю ______________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
Форма 1011DT(2002) │               Заявление                │за        │
│    МНС России     │иностранной организации на возврат сумм │     ┌──┐ │
│                   │    налогов, удержанных с доходов от    │200  │  │ │
│                   │источников в Российской Федерации       │     └──┘ │
│                   │    (кроме дивидендов и процентов)      │          │
├───────────────────┴────────────────────────────────────────┴──────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
1. Иностранное лицо                                                    │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│             │        ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│             │ Страна │                                │  Код* │  │  │ │
│             │        └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ИНН в стране │┌───┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│регистрации  ││   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│             │└───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                  │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное       ││                                                      │ │
│наименование,││                                                      │ │
│адрес,       ││                                                      │ │
│телефон      │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                    │
│    ИНН      ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                    │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                    │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
3. Сведения о доходе                                                   │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────┐        ┌──┬──┐ │
│Вид дохода   ││                                       │ Номер**│  │  │ │
│             │└───────────────────────────────────────┘        └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │                  ┌────────────────────────────────────┐ │
│             │ Наименование     │                                    │ │
│Лицо,        │                  └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее│                  ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход        │ Полный адрес     │                                    │ │
│             │                  └────────────────────────────────────┘ │
│             │          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│             │ ИНН      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│             │          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │          ┌────────────────────┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│   Договор   │    Номер │                    │ Дата│  │  │  │  │  │  │ │
│             │          └────────────────────┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├─────────────┴─────────┬──────────────────────────────┬────────────────┤
│                       │                              │                │
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│  удержания налога (в  ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │  Код валюты*   │
│                       │Дата        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│                       │начисления  │ │ │ │ │ │ │     │   ┌──┬──┬──┐   │
│                       │дохода      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │   │  │  │  │   │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┤   └──┴──┴──┘   │
│  Сумма удержанного    │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│        налога         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────┤
│Сумма налога,          │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию   ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│  │  │ │
│по Соглашению          │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └──┴──┘ │
└───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
                                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Общая сумма налога, подлежащая возврату          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
     Приложение на_______страницах
*  - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
     экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002)                                                  Стр.2
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
4. Банк получателя платежа                                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование  │                                                       ││
│              └───────────────────────────────────────────────────────┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес  │                                                       ││
│              └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│                      ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│               Страна │                                │  Код  │  │  │ │
│                      └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│Номер счета   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявляю, что:                                                          │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации;                                                             │
│-  на  дату  начисления,  указанную  в  разделе  3  Заявления,  имелось│
│фактическое право на получение этих доходов.                           │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │Печать  │                                   │Должность│
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Имя      │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Подпись  │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                           │
││               │        │  │  │  │  │  │  │Дата                       │
│└───────────────┘        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                           │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
5.   Заполняется   уполномоченным   налоговым   органом    иностранного
государства                                                            │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________│
│_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в│
│_______________________________________________________________________│
│                           название страны                             │
│в  смысле  Соглашения  об  избежании  двойного  налогообложения   между│
│СССР/Российской Федерацией и __________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│                           название страны                             │
│Заявленные доходы┌──┐                                                  │
│         подлежат│  │ налогообложению в стране постоянного             │
│                 └──┘                          ┌─┐                     │
│                 ┌──┐ местопребывания (отметить│Х│)                    │
│      не подлежат│  │                          └─┘                     │
│                 └──┘                                                  │
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │Печать  │                               │Дата и место │
││               │        │                               │заполнения   │
││               │        └───────────────────────────────┘             │
││               │        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │        │                               │Подпись      │
││               │        └───────────────────────────────┘             │
│└───────────────┘                                                      │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Задать ?
Заявителю _______________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и _____________________________________________________
┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
Форма 1011DT(2002) │               Заявление                │за        │
│    МНС России     │иностранной организации на возврат сумм │     ┌──┐ │
│                   │    налогов, удержанных с доходов от    │200  │  │ │
│                   │источников в Российской Федерации       │     └──┘ │
│                   │    (кроме дивидендов и процентов)      │          │
├───────────────────┴────────────────────────────────────────┴──────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
1. Иностранное лицо                                                    │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│             │        ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│             │ Страна │                                │  Код* │  │  │ │
│             │        └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ИНН в стране │┌───┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│регистрации  ││   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│             │└───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                  │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное       ││                                                      │ │
│наименование,││                                                      │ │
│адрес,       ││                                                      │ │
│телефон      │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───┐                  │
│    ИНН      ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │                  │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───┘                  │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
3. Сведения о доходе                                                   │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────┐        ┌──┬──┐ │
│Вид дохода   ││                                       │ Номер**│  │  │ │
│             │└───────────────────────────────────────┘        └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │                  ┌────────────────────────────────────┐ │
│             │ Наименование     │                                    │ │
│Лицо,        │                  └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее│                  ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход        │ Полный адрес     │                                    │ │
│             │                  └────────────────────────────────────┘ │
│             │          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│             │ ИНН      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│             │          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │          ┌────────────────────┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│   Договор   │    Номер │                    │ Дата│  │  │  │  │  │  │ │
│             │          └────────────────────┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├─────────────┴─────────┬──────────────────────────────┬────────────────┤
│                       │                              │                │
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │ Код валюты*    │
│  удержания налога (в  ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                │
│                       │                              │  ┌──┬──┬──┐    │
│                       │Дата        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │  │  │  │  │    │
│                       │начисления  │ │ │ │ │ │ │     │  └──┴──┴──┘    │
│                       │дохода      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┤                │
│  Сумма удержанного    │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│        налога         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────┤
│Сумма налога,          │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию   ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│  │  │ │
│по Соглашению          │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └──┴──┘ │
├───────────────────────┴───────────────────────┬───────────────────────┘
│                                               │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Общая сумма налога, подлежащая возврату        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                                               │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└───────────────────────────────────────────────┘
     Приложение на_______страницах
* - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
     экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002)                                                  Стр.2
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
4. Банк получателя платежа                                             │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│             │        ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│             │ Страна │                                │  Код  │  │  │ │
│             │        └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│Номер счета  ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявляю, что:                                                          │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации;                                                             │
│-  на  дату  начисления,  указанную  в  разделе  3  Заявления,  имелось│
│фактическое право на получение этих доходов.                           │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │Печать  │                                   │Должность│
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Имя      │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Подпись  │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                           │
││               │        │  │  │  │  │  │  │Дата                       │
│└───────────────┘        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                           │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
5.   Заполняется   уполномоченным   налоговым   органом    иностранного
государства                                                            │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________│
│_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в│
│_______________________________________________________________________│
│                           название страны                             │
│в  смысле  Соглашения  об  избежании  двойного  налогообложения   между│
│СССР/Российской Федерацией и __________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│                           название страны                             │
│Заявленные доходы┌──┐                                                  │
│         подлежат│  │ налогообложению в стране постоянного             │
│                 └──┘                          ┌─┐                     │
│                 ┌──┐ местопребывания (отметить│Х│)                    │
│      не подлежат│  │                          └─┘                     │
│                 └──┘                                                  │
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │Печать  │                               │Дата и место │
││               │        │                               │заполнения   │
││               │        └───────────────────────────────┘             │
││               │        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │        │                               │Подпись      │
││               │        └───────────────────────────────┘             │
│└───────────────┘                                                      │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Задать ?
┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Приложение к Форме 1011DT (2002)                          │
│┌─────────────────────────────────────┐наименование        │
││                                     │иностранной         │
││                                     │организации         │
│└─────────────────────────────────────┘                    │
│┌─────────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                    │
││                 │ │  │  │  │  │  │  │Дата (из раздела 4) │
│└─────────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                    │Лист N
└───────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения о доходе                                                     │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├──┐           ┌───────────────────────────────────────┐        ┌──┬──┐ │
1.│Вид дохода │                                       │   Номер│  │  │ │
├──┘           └───────────────────────────────────────┘        └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                ┌────────────────────────────────────┐ │
│               Наименование     │                                    │ │
│Лицо,                           └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее                   ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход          Полный адрес     │                                    │ │
│                                └────────────────────────────────────┘ │
│                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│               ИНН      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                        ┌────────────────────┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│   Договор        Номер │                    │ Дата│  │  │  │  │  │  │ │
│                        └────────────────────┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────┤
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│  удержания налога (в  ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │   Код валюты   │
│                       │Дата        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│                       │начисления  │ │ │ │ │ │ │     │                │
│                       │дохода      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │   ┌──┬──┬──┐   │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┤   │  │  │  │   │
│  Сумма удержанного    │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │   └──┴──┴──┘   │
│        налога         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────┤
│Сумма налога,          │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию   ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│  │  │ │
│по Соглашению          │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └──┴──┘ │
├───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
├──┐           ┌───────────────────────────────────────┐        ┌──┬──┐ │
2.│Вид дохода │                                       │   Номер│  │  │ │
├──┘           └───────────────────────────────────────┘        └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                ┌────────────────────────────────────┐ │
│               Наименование     │                                    │ │
│Лицо,                           └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее                   ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход          Полный адрес     │                                    │ │
│                                └────────────────────────────────────┘ │
│                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│               ИНН      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                        ┌────────────────────┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│   Договор        Номер │                    │ Дата│  │  │  │  │  │  │ │
│                        └────────────────────┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────┤
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│  удержания налога (в  ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │   Код валюты   │
│                       │Дата        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│                       │начисления  │ │ │ │ │ │ │     │                │
│                       │дохода      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │   ┌──┬──┬──┐   │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┤   │  │  │  │   │
│  Сумма удержанного    │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │   └──┴──┴──┘   │
│        налога         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────┤
│Сумма налога,          │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию   ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│  │  │ │
│по Соглашению          │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └──┴──┘ │
└───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
Форма 1011DT (2002)                                                 Стр.2
┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  │           ┌───────────────────────────────────────┐        ┌──┬──┐ │
3.│Вид дохода │                                       │   Номер│  │  │ │
├──┘           └───────────────────────────────────────┘        └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                ┌────────────────────────────────────┐ │
│               Наименование     │                                    │ │
│Лицо,                           └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее                   ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход          Полный адрес     │                                    │ │
│                                └────────────────────────────────────┘ │
│                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│               ИНН      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                        ┌────────────────────┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│   Договор        Номер │                    │ Дата│  │  │  │  │  │  │ │
│                        └────────────────────┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────┤
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│  удержания налога (в  ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │   Код валюты   │
│                       │Дата        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                │
│                       │начисления  │ │ │ │ │ │ │     │                │
│                       │дохода      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │   ┌──┬──┬──┐   │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┤   │  │  │  │   │
│  Сумма удержанного    │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │   └──┴──┴──┘   │
│        налога         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                │
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────┤
│Сумма налога,          │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию   ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│  │  │ │
│по Соглашению          │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └──┴──┘ │
└───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заявляю, что:                                                          │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации;                                                             │
│- на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось │
│фактическое право на получение этих доходов.                           │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │Печать  │                                   │Должность│
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Имя      │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Подпись  │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                           │
││               │        │  │  │  │  │  │  │Дата                       │
│└───────────────┘        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Задать ?

См. форму в MS-Exsel

Приложение 2

к приказу МНС РФ

от 15 января 2002 г. N БГ-23/13

Задать ?

Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации

Исключена.

Задать ?
                                                            ┌──┬──┬──┬──┐
В налоговый орган Российской Федерации____________________ N│  │  │  │  │
                                                            └──┴──┴──┴──┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и______________________________________________________
┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ Форма 1012DT(2002)│               Заявление                │за        │
│    МНС России     │иностранной организации на возврат сумм │     ┌──┐ │
│                   │   налогов, удержанных с дивидендов и   │200  │  │ │
│                   │  процентов от источников в Российской  │     └──┘ │
│                   │               Федерации                │          │
├───────────────────┴────────────────────────────────────────┴──────────┤
1. Иностранное лицо                                                    │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование  │                                                       ││
│              └───────────────────────────────────────────────────────┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес  │                                                       ││
│              └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│                      ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│               Страна │                                │  Код* │  │  │ │
│                      └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│ИНН           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                  │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное       ││                                                      │ │
│наименование,││                                                      │ │
│адрес,       ││                                                      │ │
│телефон      │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                  │
│    ИНН      ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                  │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
3. Инвестиции                                               ┌──┬──┬──┐ │
│                                                Код валюты* │  │  │  │ │
│                                                            └──┴──┴──┘ │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Описание     │┌───────────────────────────────────────┐     ┌──┬──┬──┐ │
│инвестиции   ││                                       │     │  │  │  │ │
│             │└───────────────────────────────────────┘     └──┴──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Наименование │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и   ││                                                      │ │
│его адрес    │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата        │
│Число акций │ │ │ │ │ │ │Общий номинал│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
├─────────────────────────────────────┬────────────────┐                │
│                                     │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ │   │  │ │ │ │ │ │ │ │
│                                     │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────┬─────────────────────┬──┴──────────┬─────┴────────────────┤
│Дивиденды   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐      │Ставка       │   ┌─┬─┐              │
│за акцию    │ A│ │ │ │ │ │ │      │процента     │  D│ │ │              │
│            │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘      │             │   └─┴─┘              │
├────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│Дивиденды от│  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Проценты по  │   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│дочерней    │ B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││государствен-│  E│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний    │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ным ценным   │   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│            │                     │бумагам      │                      │
├────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│Дивиденды   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Другие       │   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от других   │ C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││проценты     │  F│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний    │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│             │   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────┴──────────┬──────────┴─────────────┴──────────────────────┤
│Сумма удержанного      │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     ┌──┬──┐│
│        налога         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │        Ставка налога│  │  ││
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     └──┴──┘│
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога           │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        Ставка налога┌──┬──┐│
│по Соглашению          ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │        по Соглашению│  │  ││
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     └──┴──┘│
├───────────────────────┴─────────────────────┬─────────────────────────┘
│                                             │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Общая сумма налога, подлежащая возврату      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                                             │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─────────────────────────────────────────────┘
     Приложение на_______страницах
* - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002)                                                  Стр.2
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
4. Банк получателя платежа                                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование  │                                                       ││
│              └───────────────────────────────────────────────────────┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес  │                                                       ││
│              └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│                      ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│               Страна │                                │  Код  │  │  │ │
│                      └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│Номер счета   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявляю, что:                                                          │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации;                                                             │
│-  на  дату  начисления,  указанную  в  разделе  3  Заявления,  имелось│
│фактическое право на получение этих доходов.                           │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │Печать  │                                   │Должность│
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Имя      │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌────────────┐        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐     │
││               │        │            │ Подпись│  │  │  │  │  │  │Дата │
││               │        └────────────┘        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘     │
││               │                                                      │
││               │                                                      │
│└───────────────┘                                                      │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
5.   Заполняется   уполномоченным   налоговым   органом    иностранного
государства                                                            │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________│
│_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в│
│_______________________________________________________________________│
│                           название страны                             │
│в  смысле  Соглашения  об  избежании  двойного  налогообложения   между│
│СССР/Российской Федерацией и __________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│                           название страны                             │
│                                                                       │
│Заявленные доходы┌──┐                                                  │
│         подлежат│  │ налогообложению в стране постоянного             │
│                 └──┘                          ┌─┐                     │
│                 ┌──┐ местопребывания (отметить│Х│)                    │
│      не подлежат│  │                          └─┘                     │
│                 └──┘                                                  │
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │Печать  │                               │Дата и место │
││               │        │                               │заполнения   │
││               │        └───────────────────────────────┘             │
││               │        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │        │                               │Подпись      │
││               │        └───────────────────────────────┘             │
│└───────────────┘                                                      │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации                  │
├──────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤
│Подлежит возврату │                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │
├──────────────────┘  Сумма цифрами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │
│                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │
│               ┌──────────────────────────────────────────────────────┐│
│Сумма прописью │                                                      ││
│               └──────────────────────────────────────────────────────┘│
│                                                        ┌─────────────┐│
│ Начальник/Зам.                                   Печать│             ││
│ начальника налогового                                  │             ││
│  органа                                                │             ││
│┌──────────────────────┐          ┌──────────┐          │             ││
││                      │Подпись   │          │Дата      │             ││
│└──────────────────────┘          └──────────┘          │             ││
├────────────────────────────────────────────────────────│             ││
│Возврат произведен            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │             ││
│                         Сумма│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             ││
│                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │             ││
│Подпись должностного лица      Дата                     └─────────────┘│
│┌───────────────────────────┐  ┌────────────┐                          │
││                           │  │            │                          │
│└───────────────────────────┘  └────────────┘                          │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Задать ?
Заявителю _______________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и______________________________________________________
┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ Форма 1012DT(2002)│               Заявление                │за        │
│    МНС России     │иностранной организации на возврат сумм │     ┌──┐ │
│                   │   налогов, удержанных с дивидендов и   │200  │  │ │
│                   │  процентов от источников в Российской  │     └──┘ │
│                   │               Федерации                │          │
├───────────────────┴────────────────────────────────────────┴──────────┤
1. Иностранное лицо                                                    │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│             │        ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│             │ Страна │                                │  Код* │  │  │ │
│             │        └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│ИНН          ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                  │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное       ││                                                      │ │
│наименование,││                                                      │ │
│адрес,       ││                                                      │ │
│телефон      │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                  │
│    ИНН      ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                  │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
3. Инвестиции                                               ┌──┬──┬──┐ │
│                                                Код валюты* │  │  │  │ │
│                                                            └──┴──┴──┘ │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Описание     │┌───────────────────────────────────────┐     ┌──┬──┬──┐ │
│инвестиции   ││                                       │     │  │  │  │ │
│             │└───────────────────────────────────────┘     └──┴──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Наименование │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и   ││                                                      │ │
│его адрес    │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата        │
│Число акций │ │ │ │ │ │ │Общий номинал│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
├─────────────────────────────────────┬────────────────┐                │
│                                     │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ │   │  │ │ │ │ │ │ │ │
│                                     │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────┬─────────────────────┬──┴──────────┬─────┴────────────────┤
│Дивиденды   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐      │Ставка       │   ┌─┬─┐              │
│за акцию    │ A│ │ │ │ │ │ │      │процента     │  D│ │ │              │
│            │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘      │             │   └─┴─┘              │
├────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│Дивиденды от│  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Проценты по  │   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│дочерней    │ B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││государствен-│  E│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний    │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ным ценным   │   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│            │                     │бумагам      │                      │
├────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│Дивиденды   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│другие       │   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от других   │ C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││проценты     │  F│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний    │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│             │   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────┴──────────┬──────────┴─────────────┴──────────────────────┤
│  Сумма удержанного    │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     ┌──┬──┐│
│        налога         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │        Ставка налога│  │  ││
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     └──┴──┘│
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога           │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        Ставка налога┌──┬──┐│
│по Соглашению          ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │        по Соглашению│  │  ││
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     └──┴──┘│
├───────────────────────┴─────────────────────┬─────────────────────────┘
│                                             │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Общая сумма налога, подлежащая возврату      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                                             │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─────────────────────────────────────────────┘
     Приложение на       страницах
* - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002)                                                  Стр.2
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
4. Банк получателя платежа                                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование  │                                                       ││
│              └───────────────────────────────────────────────────────┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес  │                                                       ││
│              └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│                      ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│               Страна │                                │  Код  │  │  │ │
│                      └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│Номер счета   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявляю, что:                                                          │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации;                                                             │
│-  на  дату  начисления,  указанную  в  разделе  3  Заявления,  имелось│
│фактическое право на получение этих доходов;                           │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │Печать  │                                   │Должность│
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Имя      │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Подпись  │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                           │
││               │        │  │  │  │  │  │  │Дата                       │
│└───────────────┘        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                           │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
5.   Заполняется   уполномоченным   налоговым   органом    иностранного
государства                                                            │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________│
│_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в│
│_______________________________________________________________________│
│                           название страны                             │
│в  смысле  Соглашения  об  избежании  двойного  налогообложения   между│
│СССР/Российской Федерацией и __________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│                           название страны                             │
│                                                                       │
│Заявленные доходы┌──┐                                                  │
│         подлежат│  │ налогообложению в стране постоянного             │
│                 └──┘                          ┌─┐                     │
│                 ┌──┐ местопребывания (отметить│Х│)                    │
│      не подлежат│  │                          └─┘                     │
│                 └──┘                                                  │
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │Печать  │                               │Дата и место │
││               │        │                               │заполнения   │
││               │        └───────────────────────────────┘             │
││               │        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │        │                               │Подпись      │
││               │        └───────────────────────────────┘             │
│└───────────────┘                                                      │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Задать ?
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя ___________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и______________________________________________________
┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ Форма 1012DT(2002)│               Заявление                │за        │
│    МНС России     │иностранной организации на возврат сумм │     ┌──┐ │
│                   │   налогов, удержанных с дивидендов и   │200  │  │ │
│                   │  процентов от источников в Российской  │     └──┘ │
│                   │               Федерации                │          │
├───────────────────┴────────────────────────────────────────┴──────────┤
1. Иностранное лицо                                                    │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес ││                                                       ││
│             │└───────────────────────────────────────────────────────┘│
│             │        ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│             │ Страна │                                │  Код* │  │  │ │
│             │        └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│ИНН          ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                  │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное       ││                                                      │ │
│наименование,││                                                      │ │
│адрес,       ││                                                      │ │
│телефон      │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                  │
│    ИНН      ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                  │
│             │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
3. Инвестиции                                               ┌──┬──┬──┐ │
│                                                Код валюты* │  │  │  │ │
│                                                            └──┴──┴──┘ │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Описание     │┌───────────────────────────────────────┐     ┌──┬──┬──┐ │
│инвестиции   ││                                       │     │  │  │  │ │
│             │└───────────────────────────────────────┘     └──┴──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Наименование │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и   ││                                                      │ │
│его адрес    │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата        │
│Число акций │ │ │ │ │ │ │Общий номинал│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
├─────────────────────────────────────┬────────────────┐                │
│                                     │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ │   │  │ │ │ │ │ │ │ │
│                                     │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────┬─────────────────────┬──┴──────────┬─────┴────────────────┤
│Дивиденды   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐      │Ставка       │   ┌─┬─┐              │
│за акцию    │ A│ │ │ │ │ │ │      │процента     │  D│ │ │              │
│            │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘      │             │   └─┴─┘              │
├────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│Дивиденды от│  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Проценты по  │   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│дочерней    │ B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││государствен-│  E│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний    │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ным ценным   │   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│            │                     │бумагам      │                      │
├────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│Дивиденды   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Другие       │   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от других   │ C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││проценты     │  F│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний    │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│             │   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────┴──────────┬──────────┴─────────────┴──────────────────────┤
│  Сумма удержанного    │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     ┌──┬──┐│
│        налога         ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │        Ставка налога│  │  ││
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     └──┴──┘│
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога           │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        Ставка налога┌──┬──┐│
│по Соглашению          ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │        по Соглашению│  │  ││
│                       │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     └──┴──┘│
├───────────────────────┴─────────────────────┬─────────────────────────┘
│                                             │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Общая сумма налога, подлежащая возврату      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│                                             │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─────────────────────────────────────────────┘
     Приложение на       страницах
* - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002)                                                  Стр.2
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
4. Банк получателя платежа                                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование  │                                                       ││
│              └───────────────────────────────────────────────────────┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес  │                                                       ││
│              └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│                      ┌────────────────────────────────┐       ┌──┬──┐ │
│               Страна │                                │  Код  │  │  │ │
│                      └────────────────────────────────┘       └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│Номер счета   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявляю, что:                                                          │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации;                                                             │
│-  на  дату  начисления,  указанную  в  разделе  3  Заявления,  имелось│
│фактическое право на получение этих доходов;                           │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │Печать  │                                   │Должность│
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Имя      │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Подпись  │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                           │
││               │        │  │  │  │  │  │  │Дата                       │
│└───────────────┘        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                           │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
5.   Заполняется   уполномоченным   налоговым   органом    иностранного
государства                                                            │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________│
│_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в│
│_______________________________________________________________________│
│                           название страны                             │
│в  смысле  Соглашения  об  избежании  двойного  налогообложения   между│
│СССР/Российской Федерацией и __________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│                           название страны                             │
│                                                                       │
│Заявленные доходы┌──┐                                                  │
│         подлежат│  │ налогообложению в стране постоянного             │
│                 └──┘                          ┌─┐                     │
│                 ┌──┐ местопребывания (отметить│Х│)                    │
│      не подлежат│  │                          └─┘                     │
│                 └──┘                                                  │
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │Печать  │                               │Дата и место │
││               │        │                               │заполнения   │
││               │        └───────────────────────────────┘             │
││               │        ┌───────────────────────────────┐             │
││               │        │                               │Подпись      │
││               │        └───────────────────────────────┘             │
│└───────────────┘                                                      │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Задать ?
┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
Задать ?
│ Приложение к Форме 1012DT (2002)                          │
├──────────────────────────────────────┐наименование        │
│                                      │иностранной         │
│                                      │организации         │
├──────────────────────────────────────┘                    │
│  ┌──┐              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                    │
│  │  │              │  │  │  │  │  │  │Дата (из раздела 4) │
│  └──┘              └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                    │Лист N
└───────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬───────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
1.│ Описание  │┌───────────────────────────────────────┐     ┌──┬──┬──┐│
├──┘ инвестиции││                                       │     │  │  │  ││
│              │└───────────────────────────────────────┘     └──┴──┴──┘│
├──────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│Наименование  │┌──────────────────────────────────────────────────────┐│
│должника и его││                                                      ││
│адрес         │└──────────────────────────────────────────────────────┘│
├──────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Количество акций           Общий номинал            Дата приобретения  │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐      │
│ │ │ │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │      │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘      │
├─────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────┤
│                                     │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Код   ┌─┬─┬─┐      │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ ││валюты│ │ │ │      │
│                                     │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│      └─┴─┴─┘      │
├────────────┬─────────────────────┬──┴──────────┬──┴───────────────────┤
│Дивиденды   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐      │Ставка       │   ┌─┬─┐              │
│за акцию    │ A│ │ │ │ │ │ │      │процента     │  D│ │ │              │
│            │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘      │             │   └─┴─┘              │
├────────────┤                     ├─────────────┤                      │
│Дивиденды от│  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Проценты по  │   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│дочерней    │ B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││государствен-│  E│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компании    │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ным ценным   │   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│            │                     │бумагам      │                      │
├────────────┤                     ├─────────────┤                      │
│Дивиденды   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Другие       │   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от других   │ C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││проценты     │  F│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний    │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│             │   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────┴─────────────────────┴─────────────┴──────────────────────┘
┌──┬───────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
2.│ Описание  │┌───────────────────────────────────────┐     ┌──┬──┬──┐│
├──┘ инвестиции││                                       │     │  │  │  ││
│              │└───────────────────────────────────────┘     └──┴──┴──┘│
├──────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│Наименование  │┌──────────────────────────────────────────────────────┐│
│должника и его││                                                      ││
│адрес         │└──────────────────────────────────────────────────────┘│
├──────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Количество акций           Общий номинал            Дата приобретения  │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐      │
│ │ │ │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │      │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘      │
├─────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────┤
│                                     │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Код    ┌─┬─┬─┐     │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ ││валюты │ │ │ │     │
│                                     │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│       └─┴─┴─┘     │
├────────────┬─────────────────────┬──┴──────────┬──┴───────────────────┤
│Дивиденды   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐      │Ставка       │   ┌─┬─┐              │
│за акцию    │ A│ │ │ │ │ │ │      │процента     │  D│ │ │              │
│            │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘      │             │   └─┴─┘              │
├────────────┤                     ├─────────────┤                      │
│Дивиденды от│  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Проценты по  │   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│дочерней    │ B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││государствен-│  E│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компании    │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ным ценным   │   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│            │                     │бумагам      │                      │
├────────────┤                     ├─────────────┤                      │
│Дивиденды   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Другие       │   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от других   │ C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││проценты     │  F│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний    │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│             │   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────┴─────────────────────┴─────────────┴──────────────────────┘
Форма 1012DT(2002)                                                  Стр.2
┌──┬───────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
3.│ Описание  │┌───────────────────────────────────────┐     ┌──┬──┬──┐│
├──┘ инвестиции││                                       │     │  │  │  ││
│              │└───────────────────────────────────────┘     └──┴──┴──┘│
├──────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│Наименование  │┌──────────────────────────────────────────────────────┐│
│должника и его││                                                      ││
│адрес         │└──────────────────────────────────────────────────────┘│
├──────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     │  │Да  │  │Нет    │
│организацией иностранной организации                └──┘    └──┘       │
│                                                    ┌──┐    ┌──┐       │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │  │Да  │  │Нет    │
│отношению к иностранной организации                 └──┘    └──┘       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Количество акций           Общий номинал            Дата приобретения  │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐      │
│ │ │ │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    │ │ │ │ │ │ │      │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘      │
├─────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────┤
│                                     │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Код    ┌─┬─┬─┐     │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ ││валюты │ │ │ │     │
│                                     │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│       └─┴─┴─┘     │
├────────────┬─────────────────────┬──┴──────────┬──┴───────────────────┤
│Дивиденды   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐      │Ставка       │   ┌─┬─┐              │
│за акцию    │ A│ │ │ │ │ │ │      │процента     │  D│ │ │              │
│            │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘      │             │   └─┴─┘              │
├────────────┤                     ├─────────────┤                      │
│Дивиденды от│  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Проценты по  │   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│дочерней    │ B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││государствен-│  E│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компании    │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ным ценным   │   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│            │                     │бумагам      │                      │
├────────────┤                     ├─────────────┤                      │
│Дивиденды   │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Другие       │   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│от других   │ C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││проценты     │  F│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│компаний    │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│             │   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────┴─────────────────────┴─────────────┴──────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заявляю, что:                                                          │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации;                                                             │
│- на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на│
│получение этих доходов;                                                │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │Печать  │                                   │Должность│
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Имя      │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌───────────────────────────────────┐         │
││               │        │                                   │Подпись  │
││               │        └───────────────────────────────────┘         │
││               │        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                           │
││               │        │  │  │  │  │  │  │Дата                       │
│└───────────────┘        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 
Открыт на дату:

03.07.2022.

Свойства документа
Источник:Федеральная налоговая служба
Дата принятия:15.01.2002
№ документа:БГ-3-23/13
Вид документа:Приказ